Aanmeldformulier

Naam *

Straat en woonplaats *

Telefoonnummer *

Email-adres *

Gegevens kind

Voornaam *

Geboortedatum *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dag

Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Maand

Jaar200920102011201220132014201520162017 Jaar

Intelligentieonderzoek *

Ja

Nee

Wat is het PIQ? *

Wat is het VIQ? *

Wat is het TIQ? *

Is er sprake van... *

Geen

Dyslexie

Asperger

PDDnos

PDDnos

ADHD/ADD

Anders, nl...

Anders *

Naar welke informatie bent u op zoek? *

Versturen